ESTUDIO BACTERIOLÓGICO FARÍNGEO

TOMA DE MUESTRA:
El paciente debe presentarse a la toma de muestra no habiendo recibido tratamiento antibiótico, sin aseo bucal, en ayunas y por la mañana

Para que al paciente se le pueda tomar la muestra, éste debe inclinar hacia arriba la cabeza (aproximadamente 45°), abrir la boca sacar la lengua y emitir sostenidamente el sonido de la letra “a”

La toma de la muestra se realiza abatiendo o bajando la lengua con el abate lenguas de tal manera que quede expuesta la zona amigdalar, concretamente los pilares amigdalinos. El hisopo debe dirigirse exclusivamente a cepillar ligeramente esta zona enfocándose en obtener el material supurativo. El hisopo no debe tocar piezas dentarias, ni lengua o abate lenguas, úvula ni parte interna de las mejillas.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

El sembrado se realiza en tres medios principalmente:
1.- Agar sangre: Se buscan colonias de cocos Gram positivos productores de hemólisis, principalmente la de tipo beta.

Los cocos Gram positivos ahí encontrados pueden ser del género Staphylococcus o Streptococcus; sin embargo la simple tinción de Gram no nos revela a ciencia cierta de qué bacteria se trata aún buscando las clásicas formas de cadena o racimo ya que con poca experiencia suelen haber errores.

Para ello se recomienda la prueba de catalasa, en la que se toma una pequeña muestra de la colonia y se coloca en un portaobjetos, luego se le aplica peróxido de hidrógeno y si presenta burbujeo se interpreta como colonia catalasa positiva y se trata muy seguramente de Staphylococcus sp. Y su identificación se hará mas tarde a partir del medio Sal y Manitol

Caso contrario (de no burbujear) es catalasa negativo y se trata de Streptococcus. Dentro de los Streptococcus patógenos en tracto respiratorio superior (teñibles por Gram) el más importante es el S. pyogenes.

Otros Streptococcus como el viridans (S. mitis y mutans) son productores de la placa dentobacteriana y caries. Por otro lado el S. penumoniae se encuentre principalmente en tracto respiratorio inferior y las cepas patógenas poseen cápsula lo que impide una correcta tinción de Gram

Para poder diferenciar entre estos se recurre a la prueba de Bacitracina donde se cultiva la colonia en cuestión en presencia de este antibiótico. Si el crecimiento es inhibido (bacteria sensible al antibiótico) se trata de S. pyogenes (S. grupo A de Lancefield) en caso contrario si no se inhibe el crecimiento (bacteria resistente) se trata de Streptococcus No perteneciente al grupo A.

Dentro de los Streptococcus No A que pueden estar presentes en tracto respiratorio superior podemos encontrar a S. agalactiae (S grupo B) que es flora normal de tracto reproductor femenino y ocasionalmente en tracto respiratorio inferior (frecuentemente adquirido por paso en el canal de parto).

También existen otros Streptococcus No A y que no están clasificados por el sistema Lancefield, dentro de estos encontramos a el S. viridans (con baja importancia como patógeno en boca y garganta, productor de la caries y la placa dentobacteriana) y el S. pneumoniae que de tratarse de una cepa acapsular (bien teñida) es bajamente patógena.

Para poder diferenciar entre S. viridans y S. pneumoniae se realiza la prueba de optoquina. La bacteria se cultiva en presencia del antibiótico optoquina, si el crecimiento es inhibido se trata de S. penumoniae y si no lo es se trata de S. viridans

2.- Agar chocolate.- Algunas bacterias requieren para su crecimiento y desarrollo ciertos factores de enriquecimiento, tal es el caso de Neisseria que necesita de factores de coagulación sanguíneos, pero estos no los puede obtener directamente de la sangre ya que no se encuentran disponibles gracias a los inhibidores o anticoagulantes.

Es por ello que el agar sangre se somete a un proceso de calentamiento para inactivar a los inhibidores de los factores de coagulación y así permitir que estos estén disponibles para las bacterias. El agar sangre que ha sufrido este proceso recibe el nombre de agar chocolate.

En el agar chocolate crecerá Neisseria y en caso de muestras de tracto respiratorio inferior o SNC, Haemophilus influenzae.

Las Neisserias son cocos Gram negativos oxidasa positivos.

Una modificación a el agar Chocolate es el medio Thayer Martin el cual además posee antibióticos como Vancomicina, Colistina, Nistatina y Trimetroprim con Sulfametoxazol. Estos antibióticos restringen el crecimiento de otras bacterias permitiendo solamente el de Neisseria.

Dentro de las especies de Neisseria que uno puede aislar de tracto respiratorio superior encontramos a N. meningitidis (causante de meningitis), N. gonorhoeae (adquirido por paso por el canal de parto o por actividad sexual) y otra especie que actualmente ya cambió de género, Moraxella catharralis.

Las pruebas de Gram (coco Gram negativo) y oxidasa (positivo) sólo nos dirán que se trata de Neisseria; sin embargo no nos indican la especie, para ello se implementan otras pruebas bioquímicas.

3.- Agar Sal y Manitol.- En el medio salado sólo sobreviven ciertas bacterias provenientes de tracto respiratorio superior, principalmente el género Staphylococcus.

El manitol es un carbohidrato que cuando es metabolizado la bacteria produce ácido. Este ácido es perceptible gracias a que el medio posee un indicador de pH que es el rojo de fenol, cuando el rojo de fenol detecta cambio ácido se torna amarillo.

Las bacterias frecuentemente Manitol positivas son los Staphylococcus aureus pero para poder realizar una identificación plena se recurre a la prueba de coagulasa o a otras pruebas bioquímicas. La prueba de coagulasa consiste en colocar un pequeña porción de colonia pura (coc Gram positivo Manitol positivo) en un tubo de ensayo con plasma, si coagula el plasma quiere decir que la bacteria posee la enzima coagulasa (coagulasa positivo) característica de Staphylococcus aureus.

Las bacterias manitol negativos coagulasa negativos son bajamente patógenas y pueden pertenecer a dos especies. Staphylococcus epidermidis o S. saprophiticus (ambos flora normal de diversos tejidos humanos).

Para diferenciar entre ellos se realiza la prueba de crecimiento e inhibición con el antibiótico Novobiocina. Las bacterias resistentes son S. epidermidis y las sensibles son S. saprophyticus.